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Interview sheet

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みなさまの歯並びの悩みや
治療に関するご質問に
お答えください

  • 1.今までに矯正治療の経験はありますか？

      歳頃から
      歳頃まで

  • 2.気になる歯並びの症状、治したいところは何ですか？（複数回答可）
  • 3.矯正治療についてご希望はありますか？（複数選択可）
  • 4.次の事項に当てはまるものはありますか？（複数選択可）
    アレルギー性鼻炎のある方は鼻がつまりやすい時期を具体的に教えてください。
  • 5.過去に顔や歯を強く打ったことがありますか？必須

      歳頃

  • 6.現在および過去に以下の病気にかかったことがありますか？（複数選択可）

    （ ）

  • 7.現在の健康状態はいかがですか？必須

    病名（ ）

    医院名（ ）

    （ ）

  • 8.アレルギーはありますか？必須

    （ ）

  • 9.歯科治療で局所麻酔をしたことがありますか？必須

    局所麻酔後

  • 10.現在、飲んでいるお薬はありますか？必須

    お薬の名前（ ）

  • 11.たばこは吸いますか？必須

    （ 本/１日）

  • 12.矯正専門医院で相談をお受けになられたことはありますか？必須
  • 13.かかりつけの歯科医院はありますか？必須

    （病院名： ）

  • 14.女性の方へ。現在、妊娠中あるいは妊娠の可能性、または授乳中ですか？必須

    （ カ月）

  • 15.当院をどのようにお知りになりましたか？
  • 16.通院しやすい曜日や時間帯があればご記入ください
  • その他ご質問、ご要望があればお聞かせください。ご回答ありがとうございました。

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027-381-8217 ※ 当院は自費治療専門のクリニックです

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