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みなさまの歯並びの悩みや
治療に関するご質問に
お答えください

  • 1.気になるところ(治したいところ)は何ですか(複数回答可)
  • 2.矯正治療についてご希望はありますか(複数選択可)
  • 3.次の事項に当てはまるものはありますか(複数選択可)
    アレルギー性鼻炎のある方は鼻がつまりやすい時期を具体的に教えてください。
  • 4.過去に顔や歯を強く打ったことがありますか必須

      歳のとき

  • 5.今までに次の病気になったことはありますか(複数選択可)

  • 6.現在の健康状態はいかがですか必須

    病名(

    医院名(

  • 7.アレルギーはありますか必須

  • 8.歯科治療で局所麻酔をしたことがありますか必須

    局所麻酔後

  • 9.現在服用中の薬はありますか必須

    お薬の名前(

  • 10.喫煙されますか必須

    本/1日)

  • 11.現在妊娠されていますか必須

    カ月)

  • 12.かかりつけの歯科医院があればご記入ください
  • 13.当院をどのようにお知りになりましたか

  • 14.通院しやすい曜日や時間帯があればご記入ください
    曜日 時頃
  • その他ご質問、ご要望があればお聞かせください。ご回答ありがとうございました。

お問い合わせ Contact

027-381-8217 ※ 当院は自費治療専門のクリニックです

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