問診票Interview sheet

問診票  
- 入力フォーム -

【ご注意】

この問診票は予約を取られた方が記入していただくフォームとなります。問診票のみ記入されても予約はできませんのでご注意ください。
また、メールでの返信もできないので必ず予約のご連絡を電話でお取りした後にご記入お願いいたします。
ご質問のある方はこちらからお願いいたします。

お名前必須
フリガナ必須
性別必須
生年月日必須
年 月 日
（満 歳）
住所必須
電話番号必須
携帯番号
FAX
メールアドレス必須
学校名または
勤務先名・職業
勤務先電話番号

（ご本人が未成年の方はご記入ください）

保護者氏名
携帯番号
転勤の可能性
勤務先名・職業
勤務先住所
勤務先電話番号

みなさまの歯並びの悩みや
治療に関するご質問に
お答えください

  • 1.今までに矯正治療の経験はありますか？

      歳頃から
      歳頃まで

  • 2.気になる歯並びの症状、治したいところは何ですか？（複数回答可）
  • 3.矯正治療についてご希望はありますか？（複数選択可）
  • 4.次の事項に当てはまるものはありますか？（複数選択可）
    アレルギー性鼻炎のある方は鼻がつまりやすい時期を具体的に教えてください。
  • 5.過去に顔や歯を強く打ったことがありますか？必須

      歳頃

  • 6.現在および過去に以下の病気にかかったことがありますか？（複数選択可）

    （ ）

  • 7.現在の健康状態はいかがですか？必須

    病名（ ）

    医院名（ ）

    （ ）

  • 8.アレルギーはありますか？必須

    （ ）

  • 9.歯科治療で局所麻酔をしたことがありますか？必須

    局所麻酔後

  • 10.現在、飲んでいるお薬はありますか？必須

    お薬の名前（ ）

  • 11.たばこは吸いますか？必須

    （ 本/１日）

  • 12.矯正専門医院で相談をお受けになられたことはありますか？必須
  • 13.かかりつけの歯科医院はありますか？必須

    （病院名： ）

  • 14.女性の方へ。現在、妊娠中あるいは妊娠の可能性、または授乳中ですか？必須

    （ カ月）

  • 15.当院をどのようにお知りになりましたか？
  • 16.通院しやすい曜日や時間帯があればご記入ください
  • その他ご質問、ご要望があればお聞かせください。ご回答ありがとうございました。

お問い合わせ Contact

027-381-8217 ※ 当院は自費治療専門のクリニックです

お問い合わせ 問診票